הצהרה
הריני מצהיר בזה כי כל הפרטים הרשומים לעיל הם נכונים, וכי לא העלמתי פרט כלשהוא מהפרטים שהתבקשתי למלא. אני מתחייב בזאת להודיע למועצה בכתב על כל שינוי שיחול בעתיד בפרטים אלו.
ידוע לי כי אם יימצא כי העלמתי פרט בזדון, או בשגגה רשאית המועצה לבטל את ההנחה שנתנה ולנקוט נגדי בכל סעד חוקי, לרבות העמדה לדין על מסירת הצהרה כוזבת.
